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Fiche pratique

Complémentaire santé solidaire

Vérifié le 02/04/2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

La complémentaire santé solidaire vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Elle remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et est ouverte aux bénéficiaires de l'aide pour une complémentaire santé (ACS). Pour en bénéficier, il ne faut pas dépasser un certain montant de ressources. Au-delà, une participation pourra vous être demandée. Cette participation sera différente en fonction de votre âge.

La complémentaire santé solidaire remplace la la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). C'est une <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F20314">complémentaire santé</a> (mutuelle) sans participation financière si vos revenus sont inférieurs aux seuils de ressources de la CMU-C. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources. Elle ouvre aux anciens bénéficiaires de <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F13375">l'aide pour une complémentaire santé (ACS)</a> les mêmes droits, avec une faible participation financière.

La complémentaire santé solidaire vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de <span class="valeur">100 %</span> des tarifs de la sécurité sociale.

En plus de l'aide financière, elle ouvre droit aux avantages suivants :

  • Tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires dans le cadre du parcours de soins
  • Prise en charge du <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F200">forfait journalier</a> hospitalier
  • Exonération de la participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span> et des <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F165">franchises médicales</a>
  • <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F167">Tiers-payant</a>
  • Forfaits de prise en charge pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives
  • Forfaits de prise en charge pour certains dispositifs médicaux, tels que canne, fauteuil roulant ou pansements
  • Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sans participation financière uniquement, réductions sur vos billets de train (selon la région)

 À noter

la complémentaire santé solidaire n'est pas applicable à Mayotte.

  • Français
  • Étranger

Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois.

Le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois
  • Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois
  • Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)
  • Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie

 À noter

si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F17317">élire résidence</a> auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.

Vous devez remplir les 2 conditions suivantes :

  • Avoir un titre de séjour valide pour séjourner en France
  • Résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois

Toutefois, le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois
  • Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrite à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois
  • Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)
  • Demandeur d'asile ou du statut de réfugié
  • Admis pour l'asile ou reconnu réfugié
  • Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie.

Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F17317">élire résidence</a> auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.

  À savoir

si vous êtes en situation irrégulière, vous pouvez demander à bénéficier de <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F3079">l'aide médicale de l'État (AME)</a>.

Suivant vos ressources, une participation vous sera demandée.

  À savoir

si vous, ou un membre de votre foyer, bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA), vous avez droit à la complémentaire santé solidaire sans participation financière.

  • Rien ne change. Aucune participation n'est demandée.

    Pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire, vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Ces plafonds sont différents si vous habitez en métropole ou dans les <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=R41207">Dom</a>.

    Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois précédant la demande. Concernant les revenus procurés par les capitaux et soumis à l'impôt sur le revenu, seuls ceux procurés au cours de l'avant-dernière année civile précédant la demande seront pris en compte. Ainsi, pour une demande en 2020, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2018.

    Plafond de ressources pour l'attribution de la CSS sans participation financière

    Composition du foyer

    Plafond annuel de ressources

    Métropole

    DOM

    1 personne

    <span class="valeur">9 032,00 €</span>

    <span class="valeur">10 053 €</span>

    2 personnes

    <span class="valeur">13 548 €</span>

    <span class="valeur">15 079 €</span>

    3 personnes

    <span class="valeur">16 258 €</span>

    <span class="valeur">18 095 €</span>

    4 personnes

    <span class="valeur">18 967 €</span>

    <span class="valeur">21 110 €</span>

    Par personne en +

    <span class="valeur">3 613 €</span>

    <span class="valeur">4 021 €</span>

    Si vous êtes bénéficiaire d'une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources. Ce montant est créé dans un souci d'équité avec un demandeur qui supporterait des charges de logement sans aide. Ce montant est un pourcentage du RSA qui varie en fonction du nombre de personnes dans le foyer. Il sera ajouté à vos ressources.

  • Vos ressources ne doivent pas dépasser certains plafonds pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Ces plafonds sont différents si vous habitez en métropole ou dans les <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=R41207">Dom</a>. Une participation financière vous sera demandée en fonction de l'âge des personnes du foyer.

    Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois précédant la demande. Concernant les revenus procurés par les capitaux et soumis à l'impôt sur le revenu, seuls ceux procurés au cours de l'avant-dernière année civile précédant la demande seront pris en compte. Ainsi, pour une demande en 2020, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2018.

    Plafond de ressources pour l'attribution de la CSS avec participation financière

    Foyer

    Nombre de personnes

    Plafond annuel de ressources

    Métropole

    DOM

    1 personne

    <span class="valeur">12 193 €</span>

    <span class="valeur">13 571 €</span>

    2 personnes

    <span class="valeur">18 290 €</span>

    <span class="valeur">20 357 €</span>

    3 personnes

    <span class="valeur">21 948 €</span>

    <span class="valeur">24 428 €</span>

    4 personnes

    <span class="valeur">25 606 €</span>

    <span class="valeur">28 499 €</span>

    Par personne supplémentaire

    <span class="valeur">4 877 €</span>

    <span class="valeur">5 428 €</span>

    Si vous êtes bénéficiaire d'une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources. Ce montant est créé dans un souci d'équité avec un demandeur qui supporterait des charges de logement sans aide. Ce montant est un pourcentage du RSA qui varie en fonction du nombre de personnes dans le foyer. Il sera ajouté à vos ressources.

    Un simulateur vous permet de savoir si vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire :

    Simulateur
    Estimez vos droits à une aide pour une complémentaire santé

    Accéder au simulateur  

    Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

    L'âge pris en compte est l'âge au 1<Exposant>er</Exposant> janvier de l'année d'attribution du droit, par l'assurance maladie, à la complémentaire santé solidaire avec participation financière.

    Participation financière de l'assuré

    Âge au 1<Exposant>er</Exposant> janvier de l'année d'attribution de la CSS

    Montant mensuel

    de la participation financière (cas général)

    Montant mensuel

    de la participation financière en Alsace-Moselle

    29 ans et moins

    <span class="valeur">8 €</span>

    <span class="valeur">2,80 €</span>

    De 30 à 49 ans

    <span class="valeur">14 €</span>

    <span class="valeur">4,90 €</span>

    De 50 à 59 ans

    <span class="valeur">21 €</span>

    <span class="valeur">7,30 €</span>

    De 60 à 69 ans

    <span class="valeur">25 €</span>

    <span class="valeur">8,70 €</span>

    De 70 ans et plus

    <span class="valeur">30 €</span>

    <span class="valeur">10,50 €</span>

En cas de non-paiement de votre participation financière, vos droits à la complémentaire santé solidaire seront suspendus. Vous aurez 30 jours pour régulariser la situation. Passé ce délai, vous ne serez plus pris en charge pour la part complémentaire de vos dépenses de santé.

  • En ligne
  • Par courrier

Vous pouvez faire une demande en ligne sur votre compte Ameli.

Formulaire
Demande d'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS)

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf et la composition de votre foyer, puis choisir l'organisme gestionnaire de la complémentaire santé solidaire et fournir les justificatifs nécessaires.

Vous pourrez déposer de manière sécurisée les documents demandés :

  • Avis d'impôt ou de situation déclarative à l'impôt (Asdir)
  • Avis de taxe foncière
  • Avis de taxe locale d'habitation
  • En cas de résidence à l'étranger au cours des 12 derniers mois, justificatif de situation fiscale et sociale du (des) pays concerné(s)
  • Pour le demandeur de RSA, attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la Caf ou la MSA

Il pourra éventuellement vous être demandé des informations complémentaires pour l'étude du dossier.

Vous devez remplir le formulaire cerfa n°12504 et l'envoyer à votre <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F648">organisme d'assurance maladie</a>.

Formulaire
Demande de complémentaire santé solidaire

Cerfa n° 12504*08

Accéder au formulaire (pdf - 879.3 KB)  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Il faudra renseigner votre numéro d'allocataire Caf et la composition de votre foyer, puis choisir l'organisme gestionnaire de la complémentaire santé solidaire et fournir les justificatifs nécessaires.

Vous pourrez déposer de manière sécurisée les documents demandés :

  • Avis d'impôt ou de situation déclarative à l'impôt (Asdir)
  • Avis de taxe foncière
  • Avis de taxe locale d'habitation
  • En cas de résidence à l'étranger au cours des 12 derniers mois, justificatif de situation fiscale et sociale du (des) pays concerné(s)
  • Pour le demandeur de RSA, attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la Caf ou la MSA

Il pourra éventuellement vous être demandé des informations complémentaires pour l'étude du dossier.

Au plus tard 2 mois après réception de votre dossier, votre <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F648">organisme d'assurance maladie</a> vous informe de sa décision. Sans réponse dans les 2 mois, cela signifie que votre demande est acceptée.

La décision précise, si besoin, le montant de la participation financière que l'assuré doit acquitter pour en bénéficier.

La complémentaire santé solidaire <span class="miseenevidence">sans participation financière</span> est accordée pour 1 an à compter de la date figurant sur l'attestation de droit.

La complémentaire santé solidaire <span class="miseenevidence"> avec participation financière</span> est valable 1 an. La durée de validité démarre le 1<Exposant>er</Exposant> jour du mois qui suit l'envoi des éléments nécessaires au paiement de la participation demandée par votre organisme gestionnaire. Vous disposez de 3 mois pour envoyer ces documents.

La complémentaire santé solidaire (sans ou avec participation financière) doit être renouvelée chaque année. Le renouvellement doit être demandé entre 4 et 2 mois avant la date d'échéance figurant sur l'attestation. La demande de renouvellement se fait dans les mêmes formes que la 1re demande et il faut joindre toutes les pièces justificatives.

Pour les bénéficiaires du RSA et de l'<a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=R41954">Aspa</a>, le renouvellement est automatique.

Si vous contestez un refus d'attribution de la complémentaire santé solidaire, vous devez <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=F2500">saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA)</a> dans les 2 mois de la <a href="https://www.puyreaux.fr/rubriques/demarches-administratives/?xml=R14732">notification</a> de la décision.

Pour en savoir plus

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